Уже пятый год, как в стране внедрена и действует система медицинского страхования, однако вопросов меньше не становится. Мы отобрали наиболее актуальные из них, на которые ответил директор Атырауского областного филиала некоммерческого акционерного общества «Фонд социального медицинского страхования» Ганиет Салимгали, назначенный на эту должность два месяца назад по принципу меритократии.
– Ганиет Нурымулы, самый главный из наиболее часто задаваемых вопрос по ФОМС: где хранятся деньги, которые граждане Казахстана платят в качестве медицинского страхования?
– Взносы и трансферты, уплачиваемые гражданами на обязательное социальное медицинское страхование, зачисляются на специальный счет Национального банка Республики Казахстан, а оттуда направляются в медицинские организации для оплаты услуг, оказываемых населению. В Законе Республики Казахстан «Об обязательном социальном медицинском страховании» указано, что фонд ОСМС осуществляет инвестиционную деятельность путем размещения активов фонда в финансовые инструменты через Национальный банк Республики Казахстан. При этом между фондом и Национальным банком заключен договор доверительного управления. Свободные денежные средства – деньги, оставшиеся после оплаты медицинских услуг, оказанных за счет фонда национального страхования, Национальный банк размещает в ценные бумаги и депозиты строго в соответствии с утвержденным перечнем финансовых инструментов. Это дает возможность получить инвестиционный доход, то есть увеличить размер накопленных активов системы ФОМС. По состоянию на 1 января 2024 года остаток активов фонда национального страхования, накопленных с 2017 года, составил 933 миллиарда тенге. За четыре месяца 2024 года в фонд поступило отчислений и трансфертов на сумму 441 миллиард тенге, в том числе инвестиционный доход на сумму 42 миллиарда тенге. При этом расходы на медицинскую помощь составили 354 миллиарда тенге. Таким образом, по состоянию на 1 мая 2024 года сумма активов фонда составляет 1 020 миллиардов тенге. Национальный банк разместил 171 миллиард тенге из этих средств на краткосрочные депозиты для использования на текущую оплату медицинской помощи, 108 миллиардов тенге на средние и долгосрочные депозиты, еще 741 миллиард тенге – на облигации и государственные ценные бумаги Национального банка.
– Как финансировались медицинские организации филиала фонда в Атырауской области на 2024 год?
– В 2024 году филиал фонда выплатил медицинским организациям около 32 миллиардов 617 миллионов тенге, включая обеспечение амбулаторными лекарственными средствами. По состоянию на конец июля 93 медицинским организациям за январь-март и частично апрель выплачено 11 миллиардов 971 миллион тенге. Сейчас мы ведем оплату за апрель и май. Хочу подчеркнуть, что периоды финансирования не мешают и не должны мешать жителям региона своевременно и качественно получать медицинскую помощь.
– Сколько денег выделено на финансирование медицинской помощи жителям региона в 2024 году?
– На 2024 год на финансирование медицинской помощи выделено 78 миллиардов 861 миллион 338,60 тысяч тенге. Из них для гарантированного объема бесплатной медицинской помощи – 44 миллиарда 283 миллиона тенге, на пакет медицинской помощи – 34 миллиарда 577 миллионов тенге.
– Где можно посмотреть, какие клиники работают по медицинскому страхованию? Может ли человек самостоятельно выбрать клинику, в которой будет лечиться?
– Ознакомиться с перечнем медицинских организаций, оказывающих медицинские услуги в рамках Национального фонда медицинского страхования, можно на официальном сайте фонда социального медицинского страхования. Каждый имеет право свободно выбирать врача и клинику. В ходе регистрационной кампании или прикрепления, как мы обычно говорим, смена медицинского учреждения может осуществляться один раз в год по праву свободного выбора, а также в случае, если лицо меняет место постоянного или временного проживания, работы или учебы, переезжает в другой населенный пункт, или клинику, к которой он прикреплён, реорганизовывают.
– Какую медицинскую помощь можно получить в поликлиниках по месту регистрации в рамках медстрахования?
– Это довольно обширный перечень, если сказать кратко, то это диагностика и лечение заболеваний, профилактика, оздоровление, иммунизация, ведение здорового образа жизни, оказание помощи на дому по вызову, патронаж, диспансерное наблюдение за больными хроническими заболеваниями, медикаментозное обеспечение, планирование семьи, ведение беременных, роды. Также доступны все медицинские услуги по наблюдению за женщинами и новорожденными.
– Как узнать свой текущий статус в системе ФОМС и проверить свою задолженность?
– Любую информацию по медстрахованию можно получить на сайте фонда www.fms.kz или через Telegram-ссылку https://t.me/SaqtandyryBot, мобильное приложение Qoldau 24/7, а также позвонив в единый контакт-центр по номеру 1414. Информация о статусе страхования доступна пользователям мобильного приложения Damumed.
– В каких случаях можно вызвать медицинскую помощь на дом с поликлиники? Скорая приезжает всегда, это понятно, но по некоторым показаниям они просят обращаться в поликлинику для вызова на дом.
– Вызвать врача на дом можно при острых состояниях или обострении хронических заболеваний, если у вас нет внезапных и явных признаков органной недостаточности, вы можете позвонив в регистратуру. Вызов медицинского работника на дом можно оформить по телефону регистратуры, участковой медсестры или фельдшера. На дом врача можно вызвать при повышении температуры тела выше 38°С и артериального давления без нарушения самочувствия, при заболевании или травме, требующей медицинской помощи и консультации на дому. Эти моменты можно будет сказать только после анамнеза. То есть не всегда врач придет к вам домой, возможно, ваше состояние позволяет прийти на прием в поликлинику самостоятельно.
– Сколько должны перечислять индивидуальные предприниматели на обязательное социальное медицинское страхование в 2024 году?
– ИП и граждане, занимающиеся частной практикой, наряду с другими социальными отчислениями платят фиксированные взносы на ОСМС, размер которых составляет пять процентов от 1,4-кратного размера минимальной заработной платы, в 2024 году это 5 950 тенге.
– А как ИП платят за ОСМС в качестве работодателя?
– Если у индивидуального предпринимателя есть наемные работники, то за них необходимо оплачивать отчисления в размере 3% от заработной платы работников, но не более 25 500 тенге от 10 МЗП. Есть взносы в размере 2% от заработной платы работников, но не более 17 000 тенге (от 10 МЗП), за счет доходов работника.
Перечислить платеж на ОСМС можно через любое отделение или мобильное приложение банка, кассы АО «Казпочта». Код назначения платежа (КНП): отчисления – 121, взносы – 122.
– Был такой случай, когда беременная женщина открыла ИП, чтобы получить выплаты за рождение ребенка. Почему она утратила статус в ОСМС?
– Если женщина ранее не работала, то при постановке на учет по беременности она вошла в льготную категорию «Неработающая беременная женщина». Взносы за нее при этом оплачивает государство, поэтому она будет автоматически застрахованной. Однако, как только женщина зарегистрировала ИП, она перестала быть «неработающей», поскольку официально начала предпринимательскую деятельность. В этом случае она теряет льготный статус.
– Наша читательница пишет: «Я – мать троих детей, в разводе, официально не работаю, алименты не получаю, бывают подработки. Как мне быть с ОСМС»?
– Ну, во-первых, за ваших детей до достижения ими 18 лет государство будет вносить отчисления в фонд социального медицинского страхования, поэтому за несовершеннолетних граждан беспокоиться не стоит. Во-вторых, если вы не работаете и заняты уходом за ребенком до трёх лет, за этот период государство будет и за вас осуществлять взносы в систему обязательного социального медстрахования. В других случаях для сохранения возможности получения медицинской помощи женщине необходимо обратиться в Центр занятости по месту проживания, где предложат варианты трудоустройства в соответствии с квалификацией и опытом работы. Если предложенные варианты вам не подходят, то вы получаете статус безработного, и в этом случае государство берет на себя обязательства по выплате за вас взносов в ФСМС. Также можно самостоятельно через банк второго уровня делать отчисления в фонд медстрахования в размере 5% от одной минимальной заработной платы, это 4 250 тенге.
– А вот если ИП является бездействующим, доходов нет. Нужно ли в таком случае платить взносы?
– Да, в системе ОСМС обязанность по уплате платежа возникает по факту наличия действующего ИП и не зависит от дохода. Освобождены от оплаты взносов ИП лица, которые приостановили представление налоговой отчетности или признаны бездействующими в соответствии с налоговым законодательством РК.
– Нужно ли платить страховку индивидуальному предпринимателю, если у него есть инвалидность?
– Нет, так как он относится к льготникам. Всего 18 таких категорий.
– Можно ли проходить обследование по ОСМС в частных клиниках?
– При наличии медицинских показаний можно получить консультативно-диагностические услуги в частных клиниках, которые являются поставщиками фонда. Для этого необходимо направление от своей поликлиники. Со списком поставщиков медицинских услуг можно ознакомиться на сайте фонда в разделе «ОСМС-гид», далее «Для пациентов» и затем «Выбрать клинику».
– Как вернуть ошибочно уплаченные взносы за ОСМС?
– Для возврата платежа, который был оформлен неверно, например, указан не тот период, нужно написать заявление по установленной форме в НАО «Государственная корпорация «Правительство для граждан» (шаблон размещен на сайте fms.kz в разделе «ОСМС-гид») и приложить документы, подтверждающие оплату. Заявление можно подать через электронную платформу https://eotinish.kz/.
– Как оплачивать если работник находится в отпуске более одного месяца?
– По закону «Об обязательном социальном медицинском страховании» работодатель должен ежемесячно платить отчисления и взносы на обязательное социальное медицинское страхование. Если за один месяц нет платежа, статус изменится на «не застрахован». Чтобы этого избежать при длительном отпуске более одного месяца, работодатели должны распределять платежи по каждому месяцу отпуска. Это сохраняет статус застрахованного.
– Мы этот вопрос задавали много раз, но, тем не менее, вновь и вновь возвращаемся к нему: платить самостоятельным плательщикам?
– Самостоятельные плательщики, как вы знаете, это те, кто не имеет постоянной работы и не входит в льготные категории. Их взнос составляет 5% от 1 МЗП, что в 2024 году равно 4 250 тенге ежемесячно. Код назначения платежа – 122. Оплатить задолженность можно за прошлый год до 12 месяцев и далее регулярно платить взносы. Оплатить за будущие 12 месяцев и снять все задолженности. Статус застрахованности будет присвоен в течение трёх дней после оплаты. Оплатить взносы можно в любом банке, через мобильное приложение банков, АО «Казпочта», терминалы «Касса 24» и «Qiwi кошелек».
– Можно ли излишне уплаченные платежи за ОСМС перераспределить на другие периоды?
– Платежи за ОСМС нельзя перераспределить на другие периоды, но их можно вернуть.
– Как делать отчисления на ОСМС сезонным работникам, не имеющим постоянного дохода?
– За сезонного работника взносы уплачивает его работодатель. Когда работа завершена и доходы отсутствуют, то есть человек не работает, он может самостоятельно платить взносы на ОСМС в качестве самостоятельного плательщика или обратиться в отдел занятости для трудоустройства или постановки на учет как безработного.
– В какой срок нужно встать на учет по беременности?
– Женщина должна в срок до двенадцати недель беременности встать на медицинский учет по месту прикрепления. Если у беременной статус «не застрахован», она может встать на учет у участкового врача.
– Возможно ли лечение детей за рубежом за счет средств фонда?
– Дети до 18 лет, имеющие показания для получения высокотехнологичной медицинской помощи, которая не оказывается в Казахстане, могут направляться на лечение за рубеж за счет государства. Более подробно можете прочитать в разделе «Лечение за рубежом» на сайте фонда www.fms.kz
– Предусмотрена ли передача накопившихся средств родственникам при смерти плательщика?
– Нет, не предусмотрена. Социальное медицинское страхование не является накопительной системой. Вне зависимости от суммы взносов каждого плательщика все категории населения будут иметь одинаковый доступ к медицинским услугам.
– Предусматривает ли ОСМС получение санаторно-курортного лечения?
– Нет, санаторно-курортное лечение не предусмотрено. Но в рамках соцмедстрахования предполагается расширение реабилитационной помощи по ряду заболеваний, это инсульт, инфаркт, онкология, трансплантология за счет страховых средств.
– При смене места работы, увольнении по собственному желанию возможен перерыв на несколько дней и даже месяцев до новой работы. Будет ли в таком случае действовать пакет медуслуг в рамках ОСМС?
– По предлагаемым нормам в течение трёх месяцев с того месяца, за который был произведен последний взнос, сохраняется право на медицинскую помощь в ОСМС, при этом обязательство уплаты взносов за три месяца (задолженность) сохраняется. По истечении этого срока вы должны уплатить пропущенные взносы, но не более, чем за 12 месяцев, чтобы вернуться в систему.
– Можем ли мы рассчитывать на ЭКО по ОСМС? Если да, то с чего начинать?
– Данная процедура будет входить в пакет медицинской помощи ОСМС, поэтому ее можно пройти в установленном порядке по показаниям. Для этого надо обратиться к участковому врачу по месту жительства.
– Как будут страховаться родители, ухаживающие за детьми-инвалидами старше 18 лет?
– Для этой категории лиц предусмотрено обязательство по ежемесячной уплате взносов на ОСМС в размере 5% от минимальной заработной платы. При своевременной и полной уплате взносов они имеют право на весь пакет медицинской помощи в системе ОСМС. Уплата взносов и отчислений этих лиц может быть осуществлена за счет заработной платы при трудоустройстве в качестве социального работника по уходу за инвалидами.
– А что получат работники здравоохранения от внедрения ОСМС?
– Постепенно от внедрения ОСМС работники здравоохранения получат оплату по результатам труда, мотивационный пакет, включая материальное стимулирование, социальный пакет, поощрения, бонусы. Есть возможность повышения квалификации за счет работодателя, в том числе за рубежом, обновления медицинской техники, обучения на рабочем месте. В целом, средства ОСМС будут направлены на качественное улучшение всей системы здравоохранения. В итоге мы получим качественную медицинскую помощь, о которой давно мечтали и долго говорим.
Записала Марина КУАНЫШЕВА
