В 2020 году в нашей стране ввели систему обязательного социального медицинского страхования. Однако вопросы у наших читателей возникают до сих пор. Чаще всего они касаются стоматологических услуг – как вы понимаете, лечить зубы сейчас очень дорого. А можно ли сделать это за счет медстраховки. Об этом нашим читателям рассказал директор Атырауского областного филиала фонда социального медицинского страхования Республики Казахстан Байтолла Газизов.
– Байтолла Закарьяевич, кто и как может получить стоматологическую помощь за счет ОСМС в 2023 году?
– С 1 января 2023 года фонд обязательного социального медицинского страхования начал заключать прямые договоры со стоматологическими клиниками на оказание стоматологических услуг. Раньше договоры заключались через поликлиники. Но в самом процессе оказания стоматологической помощи ничего не изменилось, для пациентов все остается по-прежнему. Изменился лишь метод контрактирования, то есть заключения договоров. Если до этого года стоматологические клиники оказывали медуслуги по субподряду, это когда клиники заключают договоры между собой, то с 1 января фонд напрямую заключил договоры с этими клиниками, чтобы осуществлять эффективный контроль объемов и мониторинг качества оказывамых услуг. То есть теперь стоматологическим клиникам нужно самостоятельно отслеживать, сколько услуг они уже выполнили, и сколько осталось по договору с фондом. Раньше этим занимались поликлиники по месту прикрепления человека, и им, учитывая большую нагрузку, было непросто контролировать этот процесс, в связи с чем, к сожалению, имелись прецеденты, когда пациентам просто «приписывались» медуслуги, которые они на самом деле не получали. При проведении мониторинговых мероприятий фондом в медицинской документации зачастую обнаруживались данные о приемах, которые по факту люди не проходили.
– Кому сегодня доступна стоматологическая помощь?
– Стоматологические услуги в системе медстрахования или в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи доступны не всем, а только отдельным социально уязвимым категориям населения. Например, плановую стоматологическую помощь могут получать только дети и беременные женщины. Экстренную, когда есть острая боль, могут получать 10 категорий граждан, в числе которых дети и беременные, пенсионеры, люди с инвалидностью и ухаживающие за ними неработающие лица, в том числе за детьми с инвалидностью или имеющими инвалидность первой группы, пациенты с социально значимыми и инфекционными заболеваниями, многодетные матери, получатели адресной социальной помощи и другие.
– Имеет ли значение прикрепление к той или иной медицинской организации при получении стоматологических услуг, и могут ли стоматологические клиники требовать прикрепления к «своим» поликлиникам?
– Нет, не имеет. Сейчас мы видим в социальных сетях посты от стоматологических клиник, что фонд сократил им финансирование, и теперь услуги будут предоставляться в ограниченном количестве или только определенной категории граждан, прикрепленных в указанную стоматологической клиникой поликлиническую организацию, в противном случае предлагается получить помощь на платной основе. Должен сказать, что эта информация не соответствует действительности. Мы уже получили достаточно много жалоб по этому поводу, по итогам их рассмотрения будут приняты соответствующие меры со стороны фонда по защите прав пациентов.
– Нужно ли направление из поликлиники для получения стоматологических услуг?
– Направление из поликлиники не требуется. Главное, чтобы пациент входил в одну из категорий получателей стоматологической помощи в ОСМС или ГОБМП и имел медицинские показания.
– Требуется ли статус застрахованности для получения стоматологических услуг за счет ОСМС?
– Здесь работает такой же принцип, как и с другими медуслугами. Если услуга входит в перечень ОСМС, статус нужен обязательно, например, для получения плановой медпомощи. Если же услуга находится в перечне гарантированной государством помощи, например, острая боль, то статус не нужен, и услуга будет оказана бесплатно. Здесь хочется сделать акцент на том, что все медуслуги предоставляются только по медицинским показаниям.
Также нужно отметить, что получатели плановой стоматологической помощи – это дети и беременные. Дети – это первая льготная категория граждан, взносы за которых платит государство. Беременные женщины, если они не работающие, также входят в льготную категорию.
– Какие стоматологические услуги можно получить за счет ОСМС?
– На самом деле перечень очень большой. Если говорить профессиональным языком, то стоматологические клиники предоставляют консультативно-диагностические услуги и лечение на амбулаторном уровне. Тут можно получить пломбирование, удаление, обезболивание. Также в ОСМС детям с врожденной патологией челюстно-лицевой области на амбулаторном уровне устанавливается ортодонтическая пластинка.
– Можно ли самостоятельно выбрать стоматологическую клинику?
– Да, можно, только перед обращением обязательно нужно уточнить, является ли эта клиника поставщиком фонда социального медицинского страхования. Перечень поставщиков можно посмотреть на официальном сайте fms.kz или спросить в самой клинике.
– Предусмотрена ли сегодня стоматологическая помощь в поликлиниках, и кто туда может обращаться?
– В поликлиниках, где есть соответствующее оборудование и специалисты, также можно получить стоматологическую помощь. И здесь могут получить стомпомощь не только прикрепленные к этой поликлинике. Для этого нужно записаться на прием через регистратуру.
– Что делать, если пациенту отказывают в стоматологических услугах за счет ОСМС или предоставляют помощь не в полном объеме?
– В этом случае нужно обратиться в службу поддержки пациентов данной клиники или в фонд медстрахования через мобильное приложение Qoldau 24/7 или по короткому номеру 1406.
Записала Марина КУАНЫШЕВА
